CISSS

Cochez la case (Renseignements pertinents/particularités) Obligatoire

Contre-indications

Diabétique

Anticoagulé

Précautions (préventions des infections)

Non-réanimation

Soins palliatifs

Douleur

Intégrité de la peau

Troubles de la parole

Troubles auditifs

Troubles visuels

Troubles cognitifs

Troubles de comportement

Aggressivité

Fugue

Autres

Habitudes de vie Obligatoire

Alcool

Drogue

Tabac

Incontinence Obligatoire

Mobilité - Auxiliaire de marche ou autres équipements requis Obligatoire

Niveau d'assistance pour les déplacements Obligatoire

Autonome

Sous surveillance

Aide d'une personne

Aide de deux personnes

Niveau d'assistance pour les transferts Obligatoire

Objectif durée niveau d'assistance Obligatoire

Tâches Obligatoire

Hygiène complète

Au bain

A la cabine de douche

Précisions Obligatoire

Hygiène (suite) Obligatoire

Hygiène complète à la serviette

Au lavabo (salle de bain)

Au lit

A l'évier de cuisine

Participation à l'hygiène Obligatoire

Oui

Non

Hygiène partielle Obligatoire

Oui

Non

Lavage de cheveux Obligatoire

A la douche

Avec rincette

Au lavabo/évier

Lavage de cheveux Obligatoire

Brossage de dents

Manucure

Pédicure

Rasage barbe (rasoir électrique)

Lavage de cheveux Obligatoire

Brossage de dents

Manucure

Pédicure

Rasage barbe (rasoir électrique)

Participe à l'habillage Obligatoire

Oui

Non

Référence à l'auxiliaire aux services de santé et sociaux

Plan d'aide à domicile

Personnes significatives urgences

Renseignements pertinents/particularités